（福建省人民医院妇科，福建福州，350001）
摘 要 ：从肾主封藏与肝主疏泄的肝疏肾藏调控机制论述妇女生理病理，认为独倡肾为先天之本或女子以肝为先天皆有失偏颇，女子应以肝肾为两先天。
关键词：先天 肝 肾 女子
中图分类号： R221.9 文献标识码： 文章编号：
肾为先天之本，脾为后天之本。先天不足重在补肾，后天失调重在治脾。此为人所共知，自叶天士提出“女子以肝为先天”后，女子独具肾肝两先天。后世对叶氏“女子以肝为先天”大为推崇，对女子之先天只言肝而不言肾，我们认为这是有失偏颇的，从肾主封藏与肝主疏泄对立统一关系来探析女子的两先天说更符合临床实际。
1.肾为先天之本
先天与后天是相对而言的，一般以胎儿娩出时间为界划分先后天。肾为封藏之本，主藏精，其所藏精气包括“先天之精”和“后天之精”，先天之精是禀受于父母的生殖之精，它与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质，即《灵枢•本神》所谓“生之来，谓之精”。后天之精既包括通过脾胃运化功能产生的水谷精气，又包括脏腑生理活动过程中余剩的脏腑精气。先后天之精虽来源不同，但均归藏于肾，在肾中相互依存，相互为用，密切结合组成肾中精气。先天之精必须得到后天之精的不断培育和充养，才能发挥其生理功能；后天之精的化生，又依赖于先天之精的支持，两者相辅相成，不仅共同主宰着机体的生长发育，还总司着机体的生殖繁育功能，并最终产生了新的生殖之精，《素问•上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”又言：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……；八八，则齿发，……故无子耳。”可见，肾中精气的盛衰决定着男女机体生长发育和生殖功能，强调肾为先天之本，实是为了强调肾中所藏先天之精对机体生长发育的推动作用，“肾为先天之本”，此男女皆相同。
2.女子以肝为先天
首先提出“女子以肝为先天”观点的是叶天士的《临证指南医案》，从文义分析，肝之为先天者仅是在女子的特定范畴内，男子无肝为先天之条件，由此可见肝之为先天是以性别为界限。女子独具先天是由女子的生理特性所决定，这也反映了肝与女子生理特性密切关联。后人据女子特殊的生理病理特点阐发此论主要依据有四，第一，女子生理功能之经孕胎乳皆以血为本，以气为用，血的生成及功用虽涉及心、脾、肝、肾，却以肝藏血最为重要。第二，治疗妇科病证，有“少年治肾、中年治肝、老年治脾”之法，肝脏在中年女子病理冶疗上具有重要地位。第三，肝主疏泄而喜条达，肝气郁结易产变生诸多妇科病证，强调疏肝理气在调治妇科病证时的重要性。第四，肝经环绕阴部，由少腹沿两胁上行，女子孕育、生殖、哺乳等方面的病证多发于肝经部位，肝经为标，肝脏为本，强调肝经和肝脏在女子病机诊断上的重要意义。上述各论，从不同角度强调了肝脏在女子生理、病理、诊断、治疗上的特殊重要性，把女子肝藏突出到“先天”的位置。这就是“女子以肝为先天”的生理病理基础。
3.女子以肝肾为先天
“肾为先天之本”，此男女皆相同；强调“女子以肝为先天”实是重视肝藏血主疏泄在女子生理病理中的地位。上述论述虽各有所是，但又似乎未尽其意，细究女子生理病理，单独强调肾或肝为先天皆有失偏颇。肾藏精肝藏血，肾肝两脏具有母子关系，生理上精血互化，阴阳互济互助。但是肾为封藏之本，以藏精为能；肝为将军之官，以疏泄为用，我们认为从肝疏泄与肾封藏共同构成各脏腑功能的调控机制来探析，则女子以肝肾为两先天的意义会更准确而深刻。
肾主封藏，肝主疏泄，两种功能与特性互相对立，互相制约，又相互依存、互动互协，共同构成了一个矛盾统一体。肝疏肾藏所构成的矛盾统一体对全身各脏腑组织的藏泄功能均有调控作用，而以经、孕、胎、产、乳为特点的女子的所有生理病理内容中几乎均含藏泄概念，以肾藏肝疏调控机制共同分析方能相对完整地阐释女子经、孕、胎、产、乳等特殊生理功能。
女子的特殊生理最主要是月经，而月经取决于天癸与冲任二脉。《素问•上古天真论》曰：“女子……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”女子月经与天癸、任脉、太冲脉三者最为关联。王冰注云：“冲为血海，任主胞宫，两者相资，故能有子。”女子之所以能有月经，孕育胎儿，必以任脉通调，冲脉盛滿、血海充盈为必要条件；冲脉又为全身气血运行之要冲，有调节十二经脉气血的作用。张景岳云：“经本阴血，何脏无之，唯脏腑之血皆归冲脉，而冲为五脏六腑之海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”(《景岳全书•妇人规》)而肝藏血，肾主胞宫，故肝主冲脉，肾司任脉。实际血海盈滿、冲任通调均是封藏与疏泄机制协调共同的结果，封藏使冲任充盈且不溢于脉外，疏泄使冲任通调而不瘀滞，藏泄平衡，才使冲任通调、精血充盈。另外，女子月经又以天癸为基础，天癸是肾气充盈到一定程度的产物，它的主要功能是促进并维持人的生殖机能。天癸是先天之精，藏于肾，并随肾气的生理消长而变化，肾气盛则天癸至，肾气衰则天癸竭。实际天癸的盛衰虽以肾气的作用为主导，但同样离不开疏泄作用的制约作用，是封藏与疏泄共同主司的，封藏使天癸蓄积渐多而不妄耗，疏泄使天癸动而不怠，从而能充分发挥其鼓舞，促进生殖机能的作用，两者对立互协，才使天癸更好地主持了月经的有无。可见，与月经来潮密切相关的天癸、任脉、冲脉功能的正常发挥均赖于封藏与疏泄机制的调控作用，故女子以肝肾为先天当从藏泄机制来把握。
另外，女子月经的按期来潮也受肝肾藏泄机制的共同调控，肾之封藏、摄纳之性使天癸充盛、经血充盈；肝之疏畅、开泄之力则令经血滿溢之胞宫按月来潮。藏泄互制、精充血盛、气机调暢，才能经候如期。若藏泄失衡，封藏太过、疏泄不及易至月经延期，痛经甚或闭经；封藏不及、疏泄太过又易出现经量过少、崩漏等病证。同理，女子的孕、胎、产、乳也有赖于藏泄机制的共同调控，如子胞乃孕育的苗床，胎儿寄居其中，十月怀胎，一朝分娩，势必得向外输送，孕育养胎是藏，分娩生产以及排乳则属施泄现象，藏由肾司，泄由肝主，封藏不及易致胎漏、胎动不安；疏泄不及又会致分娩不畅、产后恶露不尽、产后缺乳等症，所以，女子经、乳、胎、乳功能异常所产生的各种病证均可从肝肾入手，正所谓：女子以肝肾为两先天，此说的生理基础当是肝肾藏泄机制对女子特殊生理功能的共同调控作用。