XXX公安局:
我是XXX的XX,ＸＸＸ因ＸＸＸＸ被你局ＸＸＸＸ，因ｘｘｘＸＸＸＸＸ，需要住院治疗（或哺乳等），，根据＜中华人民共和国刑事诉讼法＞ＸＸＸＸＸＸ规定，特向贵局申请ＸＸＸＸＸ，
申请人（具保人）：xxxx
另外你要在填一份保外就医取保书
罪犯保外就医取保书
我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
_________________看守所
具保人________________(签名或盖章)
被保人________________(签名或盖章)
年 月 日